Os sintomas do TOC são divididos em dois: obsessões e compulsões. Esse post aborda como lidar com os comportamentos compulsivos, ensinando uma das partes mais importantes do tratamento para o TOC: a terapia de exposição e prevenção de resposta.
A terapia de exposição e prevenção de resposta foi a primeira abordagem psicológica com efetividade comprovada no tratamento dos sintomas do TOC. Desse modo, ao aplicarem as técnicas e os procedimentos da terapia, a maioria dos pacientes diagnosticados com TOC teve uma diminuição significativa dos sintomas de TOC e uma melhora do transtorno.
Certo, e como funciona essa terapia?
A terapia de EPR (sigla para exposição e prevenção de resposta) entende que as compulsões são comportamentos que tem como objetivo reduzir as emoções de ansiedade e de medo que surgem a partir dos pensamentos obsessivos. Perceba, então, que realizar os rituais compulsivos acaba reforçando a ideia da obsessão e perpetua o ciclo vicioso do TOC. Dessa maneira, as compulsões ajudam a manter os medos associados a pensamentos obsessivos e situações evitadas, pois impedem a sua desconfirmação. Em outras palavras, as compulsões têm um papel fundamental para manter os sintomas acontecendo. Por isso, uma parte muito importante do tratamento é lidar com as compulsões.
Desse modo, a compulsão reduz a ansiedade, mas de uma forma negativa, visto que se diminui a emoção ao evitar e “ir de acordo” com o sintoma obsessivo. Isso impede o enfrentamento das emoções de ansiedade e de medo, mantendo o ciclo do transtorno.
A terapia de exposição e resposta tem como objetivo romper o ciclo do TOC ao expor o paciente, aos poucos, aos objetos, pensamentos e imagens que causam desconforto. Ao longo do tratamento, o medo irá diminuindo e o paciente percebe que o risco do pensamento obsessivo ser realidade é muito improvável, passando a ter um novo entendimento – mais saudável e leve – das situações. Dessa maneira, os rituais mentais e os comportamentos compulsivos passam a diminuir também.
Modelo comportamental
O modelo cognitivo-comportamental entende que os pensamentos obsessivos, a ansiedade e os comportamentos compulsivos acontecem por causa de uma aprendizagem. Ou seja, são comportamentos e pensamentos que foram reforçados, e por isso se estabelece o ciclo do TOC.
Por exemplo, ao dirigir um carro por uma cidade que você conhece as ruas, você tem segurança em sempre dobrar em determinada rua, porque sabe que aquela rua é para carros em tal direção e sabe, pela sua experiência prática e vivida, que não irá vir um carro na direção contrária. Assim, virar sempre naquela rua é um comportamento aprendido e reforçado todas as vezes em que você passou por aquele caminho.
Os sintomas do TOC acontecem em uma lógica parecida. Perceba que toda a vez em que, ao ter um pensamento obsessivo, você realiza uma compulsão e diminui a ansiedade, isso é uma forma de “ensinar” o seu cérebro a como “lidar” com o TOC. Já percebemos o quanto isso mantém os sintomas, mas perceba o quanto isso foi uma aprendizagem. Por isso, tudo o que foi uma vez aprendido pode ser desaprendido e aprendizado de outras formas. E para isso que serve o tratamento do TOC e a terapia de exposição e prevenção de resposta.
A terapia EPR surge como uma forma eficaz de ensinar de novo a sua mente a ter novos comportamentos mais assertivos e que diminuam a intensidade emocional dos sintomas. Nessa perspectiva, a terapia de EPR faz uma dessensibilização sistemática. Isso significa que o paciente é gradualmente exposto ao aversivo. Será sempre levado em conta, na programação dos exercícios, o grau de dificuldade, começando pelos mais fáceis para depois enfrentar os mais difíceis. Vou explicar melhor isso ao longo em breve.
O que é exposição?
O termo exposição se refere ao contato direto ou imaginário com pensamentos, objetos, lugares, pessoas, situações, cenas ou palavras indesejáveis que o TOC diga que você precisa evitar ou que são, de algum modo, perigosas. O processo de exposição pode ser bem aversivo, e de fato é. Porém, é o caminho evidenciado cientificamente para conseguir a melhora dos sintomas e uma vida sem TOC.
Assim, o tratamento é feito em níveis de aversão – de 1 até 4. Ou seja, em conjunto com o psicólogo, é elaborada uma lista de todos os sintomas que o paciente apresenta. Tanto as obsessões quanto as compulsões são incluídas, em todas as dimensões de sintomas e intensidades. Essa lista, então, é muito importante para que seja construído o planejamento semanal das tarefas e dos exercícios de casa. É a partir dessa lista que se organiza a terapia de exposição e prevenção de resposta.
Ocorre, portanto, uma dessensibilização gradual, inicialmente na imaginação, juntando com uma ação que acalma a ansiedade. Em outras palavras, o paciente “ativa” as obsessões enquanto faz um relaxamento muscular progressivo. É importante colocar que o paciente não será solicitado a fazer algo que não se sinta capaz de realizar. E isso é combinado durante as sessões.
O que é prevenção?
A prevenção de resposta é quando diminui a chance de um sintoma vir a acontecer. Isso quer dizer que a prevenção só acontece por causa da exposição. Após várias sessões de terapia, os sintomas de TOC (obsessivos e compulsivos) passam a não fazer mais “sentido” para o paciente, porque foram desaprendidos. A partir disso os sintomas passam a acontecer com menor frequência. Quando isso acontece, pode se dizer que o tratamento está funcionando e que o paciente está melhorando. Dessa forma, a terapia de exposição e prevenção de resposta quebra as associações entre determinados estímulos e comportamentos relacionados ao TOC.
Além disso, a prevenção também está relacionada com a habituação. Ou seja, se habituar é quando acontece uma diminuição de comportamentos a um estímulo que não é de risco de fato quando a pessoa se coloca em contato com esse estímulo por algum tempo. A partir disso, as emoções de medo e ansiedade diminuem também, junto com os comportamentos.
Como lidar com as emoções na hora da exposição?
É previsível que emoções ruins de sentir sejam ativadas no momento da exposição a algo aversivo. Mas entenda que não tem como vencer o medo sem provocá-lo. A terapia de exposição é feita em níveis de exposição para que seja possível se expor aos sintomas de uma forma gradual e segura. Além disso, é importante que você entenda que as emoções ativadas não duram para sempre, em algum momento elas descem e diminuem (habituação). A ansiedade, então, vem como uma proteção, porque o paciente entende o estímulo (obsessão/situação) como aversivo, mas é justamente a exposição que vem para mostrar que aquilo não precisa trazer tanto sofrimento.
Estabelecer tempos para as tarefas
No TOC, um sintoma muito comum é a lentidão obsessiva. Esse sintoma pode estar relacionado com as compulsões, e vou te explicar como lidar com ele. Alguns pacientes têm a lentidão obsessiva porque surgem compulsões ou obsessões que atrapalham a execução de algumas tarefas. Assim, é comum demorar no banho, atrasar para compromissos sociais e dificuldades na entrega de alguma atividade. Na lentidão obsessiva é possível que as crenças de perfeccionismo, necessidade de ter certeza, intolerância a falhas ou, ainda, dificuldades com o planejamento estejam operando e atrapalhando o paciente. Por isso, é necessário estabelecer um tempo adequado para realizar determinadas tarefas que você possa estar tendo uma lentidão obsessiva.
Por exemplo, se você tem sintoma de lavagem compulsiva, e passa 1h ou mais lavando as mãos por estar com medo de pegar alguma doença, perceba que isso é uma compulsão do TOC e estabeleça menos minutos para ficar nessa atividade. Assim, você está fazendo uma exposição (mudar o comportamento) e está lidando com a compulsão. Eventualmente, a ansiedade e o desconforto irão diminuir e você vai conseguir lavar as mãos em um tempo mais saudável, como alguns poucos minutos.
O tempo de realização de uma tarefa é combinado com o paciente junto com o terapeuta no espaço da terapia. Ou seja, é muito importante que você converse com o seu psicólogo para que ele possa te ajudar a entender qual o melhor plano de tratamento para você.
Por fim, alguns lembretes importantes:
Perceba que a terapia de exposição e prevenção de resposta é uma forma de testar a crença do TOC. Se o paciente acha que precisa lavar as mãos 30 vezes (compulsão) para evitar pegar uma doença contagiosa, ele precisa lavar menos vezes (exposição a um estímulo aversivo) para “testar” o que vai acontecer. Uma pessoa sem TOC sabe que lavar 30 vezes é excessivo, mas o paciente com TOC precisa se expor para se sentir seguro e diminuir a compulsão. Desse modo, é uma forma de “provar” para o cérebro que não é necessário ter o comportamento de lavar as mãos 30 vezes.
O Manual da Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Cordioli, 2014) propõe, então, um cartão de enfrentamento com as quatro regras de ouro da terapia de exposição e prevenção de resposta:
- Enfrente as coisas de que você tem medo tão frequentemente quanto possível.
- Se você perceber que está evitando algum objeto ou situação, enfrente-o.
- Se você sentir necessidade de fazer algum ritual para se sentir melhor, faça esforço para não realizá-lo.
- Repita os passos 1, 2 e 3 o maior número de vezes e pelo maior tempo possível.
Dessa maneira, essa é a terapia de exposição e prevenção de resposta, que é a terapia com as melhores evidências científicas para o tratamento do TOC. Não deixe de me procurar para marcar a sua consulta!
Referências:
Cordioli, A. V. (2014). TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Artmed Editora.
